Зразок заяви про звільнення від сплати за користування житлом (квартирної плати)

Кому
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

від
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

зареєстрований (-а)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові чоловіка/дружини
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
адреса реєстрації чоловіка/дружини
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

паспорт: серія ______ № __________, виданий
________________________
_________________________________________ «____» _____________
_______ р.
Ідентифікаційний № ________________, контактний телефон

______________________________________________________________
Категорія особи, яка має право на звільнення від сплати за користування
житлом (квартирної плати) (необхідне підкреслити): учасник
антитерористичної операції; член сім’ї учасника антитерористичної
операції; член сім’ї загиблого під час здійснення антитерористичної
операції.
Додаткова інформація (у разі необхідності):

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про склад сім’ї, соціальний статус, які вплинули або могли вплинути на встановлення права на звільнення від сплати за користування житлом (квартирної плати),будуть перевірені згідно з законодавством України.

Про відмову у встановленні права на звільнення від сплати за користування житлом (квартирної плати) у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про сім’ю, які необхідні для встановлення права на звільнення від сплати за користування житлом (квартирної плати), зазначених мною у заяві, мене попереджено.

У зв’язку з цим мене повідомлено про умови та порядок звільнення від сплати за користування житлом (квартирної плати), про права осіб, стосовно яких здійснюється обробка персональних даних, мету збору та осіб, яким передаються такі дані.

«_____» ______________ 20 ___ р.
_________________________________
(підпис заявника, уповноваженого представника)