Зразок заяви про призначення щомісячної адресної допомоги для покриття витрат на проживання

Управлінню соціального захисту
населення виконавчого комітету Станіславівської
міської ради Прикарпатської області

Іванова Івана Івановича
місце реєстрації: м. Донецьк, вул. Червоних
гайдамаків, 172, кв. 5
фактичне місце проживання: м. Станіславів,
вул. Січових Стрільців, 32, кв. 14


ЗАЯВА



про призначення щомісячної адресної допомоги для покриття витрат на проживання

Відповідно до Порядку надання щомісячної адресної допомоги особам, які переміщуються з тимчасово окупованої території України та районів проведення антитерористичної операції, для покриття витрат на проживання, в тому числі на оплату житлово-комунальних послуг, затвердженого постановою КМУ від 01 жовтня 2014 р. № 505, прошу призначити щомісячну адресну допомогу для покриття витрат на проживання моїй сім'ї у складі 4 (чотирьох) осіб як таким, що переміщені з району проведення антитерористичної операції.

Відомості про членів сім'ї, які претендують на отримання грошової допомоги:
Прізвище, ім'я та по батькові: Іванов Іван Іванович
— число, місяць, рік народження: 07 липня 1970 р.;
— серія, номер паспорта громадянина України, ким і коли виданий: СА 541908, виданий Ворошиловським РВ Донецького МУ ГУ МВС України в Донецькій області 20.09.1996 р.;
— реєстраційний номер облікової картки платника податків: 2701234971;
— зареєстроване місце проживання (перебування): м. Донецьк, вул. Червоних гайдамаків, 172, кв. 5
— фактичне місце проживання (перебування): м. Станіславів, вул. Січових Стрільців, 32, кв. 14;
— реквізити рахунку вповноваженого представника сім'ї в уповноваженому банку, на який перераховуватиметься грошова допомога: р/р 26004576133298 у Станіславівській філії ПрАТ "Комерційний банк "Пуляресінвестбанк"", МФО 339078;
— житлове приміщення, розташоване в регіонах, інших ніж тимчасово окупована територія України та райони проведення антитерористичної операції, — у володінні відсутнє;
— транспортний засіб (механізм), що підлягає державній реєстрації та обліку в Державтоінспекції, у володінні — легковий автомобіль "Єдиноріг-112", дер жавний номер КН 9614 СС, строк експлуатації з дати випуску — 4 роки;
— на депозитному банківському рахунку кошти в розмірі, що перевищує 10-кратний розмір прожиткового мінімуму, встановленого для працездатних осіб, — відсутні;
— місце роботи та час, із якого там працює: Станіславівська міська станція швидкої допомоги, водій, з 01 вересня 2014 р.
Прізвище, ім'я та по батькові: Іванова Галина Іванівна;
— число, місяць, рік народження: 23 квітня 1971 р.;
— серія, номер паспорта громадянина України, ким і коли виданий: СА 552138, виданий Ворошиловським РВ Донецького МУ ГУМВС України в Донецькій області 24.12.1996 р.;
— реєстраційний номер облікової картки платника податків: 2908341922;
— зареєстроване місце проживання (перебування): м. Донецьк, вул. Червоних гайдамаків, 172, кв. 5;
— фактичне місце проживання (перебування): м. Станіславів, вул. Січових Стрільців, 32, кв. 14;
— житлове приміщення, розташоване в регіонах, інших ніж тимчасово окупована територія України та райони проведення антитерористичної операції, — у володінні відсутнє;
— транспортний засіб (механізм), що підлягає державній реєстрації та обліку в Державтоінспекції, — у володінні відсутній;
— на депозитному банківському рахунку кошти в розмірі, що перевищує 10-кратний розмір прожиткового мінімуму, встановленого для працездатних осіб, — відсутні;
— місце роботи та час, із якого там працює: тимчасово не працює.
Прізвище, ім'я та по батькові: Іванова Марина Іванівна;
— число, місяць, рік народження: 14 травня 1996 р.;
— серія, номер паспорта громадянина України, ким і коли виданий: МК 184408, виданий Ворошиловським РВ Донецького МУ ГУМВС України в Донецькій області 14.02.2012 р.;
— реєстраційний номер облікової картки платника податків: 2801452822;
— зареєстроване місце проживання (перебування): м. Донецьк, вул. Червоних гайдамаків, 172, кв. 5;
— фактичне місце проживання (перебування): м. Станіславів, вул. Січових Стрільців, 32, кв. 14;
— житлове приміщення, розташоване в регіонах, інших ніж тимчасово окупована територія України та райони проведення антитерористичної операції, — у володінні відсутнє;
— транспортний засіб (механізм), що підлягає державній реєстрації та обліку в Державтоінспекції, — у володінні відсутній;
— на депозитному банківському рахунку кошти в розмірі, що перевищує 10-кратний розмір прожиткового мінімуму, встановленого для працездатних осіб, — відсутні;
— місце роботи та час, із якого там працює: не працює, студентка денного відділення геологорозвідувального факультету Станіславівського національного технічного університету нафти, газу і сланцю.

Прізвище, ім'я та по батькові: Іванов Юрій Іванович;
— число, місяць, рік народження: 05 грудня 2001 р.;
— серія, номер паспорта громадянина України, ким і коли виданий: відсутній (малолітня особа);
— реєстраційний номер облікової картки платника податків: не отримувався (малолітня особа);
— зареєстроване місце проживання (перебування): м. Донецьк, вул. Червоних гайдамаків, 172, кв. 5;
— фактичне місце проживання (перебування): м. Станіславів, вул. Січових Стрільців, 32, кв. 14;
— житлове приміщення, розташоване в регіонах, інших ніж тимчасово окупована територія України та райони проведення антитерористичної операції, — у володінні відсутнє;
— транспортний засіб (механізм), що підлягає державній реєстрації та обліку в Державтоінспекції, — у володінні відсутній;
— на депозитному банківському рахунку кошти в розмірі, що перевищує 10-кратний розмір прожиткового мінімуму, встановленого для працездатних осіб, — відсутні;
— місце роботи та час, із якого там працює: не працює, учень Станіславівської загальноосвітньої школи І—ІІІ ступенів № 12 ім. Олександра Тисовського.

Додатки:
1) копії довідок усіх членів сім'ї про взяття на облік осіб, які переміщуються (на 4 арк.);
2) копія свідоцтва про одруження Іванова І.І. та Іванової Г. І. (на 1 арк.);
3) копії свідоцтв про народження Іванової М. І. та Іванова Ю. І. (на 2 арк.);
4) письмова згода про виплату грошової допомоги уповноваженому представнику сім'ї від інших членів сім'ї (на 1 арк.);
5) згода на обробку персональних даних (на 1 арк.).

12 жовтня 2014р.

Іванов І.І.